Compilare in stampatello ed indirizzare o inviare per fax a:
Associazione Internazionale di Clinica e Terapia Olistica
c/o Istituto Superiore di Medicina Olistica e di Ecologia
Piazza della Collegiata, 5
00061 Anguillara Sabazia (RM)

COGNOME...................................................................NOME.......................................

LUOGO E DATA DI NASCITA......................................................................................

PROFESSIONE..............................................................................................................

TITOLO DI STUDIO......................................................................................................

INDIRIZZO.....................................................................................................................

CAP...........................COMUNE.....................................................................................

 
TELEFONO.........................................................................FAX....................................

E-MAIL........................................................

 
Data.................................……….                   Firma...........................................………..